В

(наименование суда, наименование структурного подразделения Управления, ответственного по вопросам противодействия коррупции)

от

(ФИО, должность в соответствии с приказом о назначении, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о невозможности по объективным причинам представить сведения о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) и (или) несовершеннолетних детей

Сообщаю, что я не имею возможности представить сведения о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своей (своего)

(Ф.И.О. супруги, супруга и (или) несовершеннолетних детей)

в связи с тем, что

(указываются все причины и обстоятельства, необходимые для того, чтобы Комиссия

могла сделать вывод о том, что непредставление сведений носит объективный характер)

К заявлению прилагаю следующие дополнительные материалы (при наличии):

(указываются дополнительные материалы)

Меры, принятые гражданским служащим по представлению указанных сведений:

(дата)

(подпись, фамилия и инициалы)